Perubahan Fisiologis Pada Sistem Pencernaan, Sistem Kardiovascular, Sistem Integumen, dan Sistem Muskuloskeletal

Referensi :
- Cunningham, Mac Donald, Gant, Wiliam Obstetric, Edisi 21, EGC, Jakarta.
- Sweet, Betty R, 1993, Mayes Midwifery, London : Bailliere Tindal
- Sellers McCall, Pauline,1993, Midwifery Volume I, Juta Co LTD, Cape Town, Hal 141-154.
- DeCherney, Alan H, 2003, Current Obstetric & Gynecologic, Edisi 9, Appleton and Lange, India, Hal 154-162.
- Prawirohardjo, Sarwono, 1999, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, Jakarta : YBP, Hal 89-100.
- Asuhan Antenatal, 2001, WHO : Pusdiknakes Hal 23-25
- Manuaba, Ida Bagus gde. Prof. Dr. DSOG. 1998, Ilmu Kesehatan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana, Jakarta : EGC

A. PENDAHULUAN

Pada pembelajaran sebelumnya telah dibahas tentang perubahan-perubahan yang terjadi pada sistem organ genital , sistem endokrin, sistem immunologi dan sistem ginjal. Pada pertemuan ini akan dibahas lebih lanjut perubahan-perubahan yang terjadi pada sistem pencernaan, sistem cardiovascular, sistem integumen, dan sistem muskuloskeletal yang bertujuan agar saudara-saudara sekalian sebagai Bidan mengetahui berbagai perubahan fisilogis pada ke empat sistem tersebut. Pembelajaran kali ini sangatlah penting karena biasanya perubahan-perubahan tersebut berdampak terhadap proses kehamilan, juga agar saudara-saudara dapat mengetahui batasan normal dari perubahan-perubahan tersebut sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penegakan suatu diagnosa. Baiklah hari ini saya akan menjelaskan tentang setiap perubahan-perubahan tersebut satu-persatu yang akan saya selingi dengan tanya jawab, diskusi dan pada akhir sesi akan diberikan studi kasus agar proses pembelajaran kali ini lebih aktif :



B. ISI
Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya pada alat genitalia eksterna dan interna, payudara serta sistem vital penting lainnya dalam tubuh.

I. FISIOLOGIS SISTEM PENCERNAAN

RONGGA MULUT
Salivasi mungkin akan meningkat sehubungan dengan kesukaran menelan akibat nausea.
Gusi dapat menjadi hiperemis dan melunak kadang berdarah kalau terkena cedera ringan saja. Contohnya pada saat gosok gigi. Pembengkakan gusi sangat vaskuler yang disebut epulis kehamilan kadangkala timbul tetapi secara khas mengecil secara spontan setelah kelahiran. Keadaan tersebut disebabkan oleh pengaruh hormon estrogen yang meningkat atau kadang terjadi pada pengguna kontrasepsi oral dan ibu yang mengalami defisiensi vitamin C.Tidak ada bukti yang baik bahwa kehamilan mendorong proses pembusukan pada gigi.

MOTILITAS SALURAN GASTROINTESTINAL
Biasanya ada penurunan tonus dan motilitas saluran gastrointestinal yang menimbulkan pemanjangan waktu pengosongan lambung dan transit usus. Ini mungkin merupakan akibat jumlah progesteron yang besar selama proses kehamilan dan menurunnya kadar motalin, suatu peptida hormonal yang diketahui mempengaruhi otot-otot halus (Christofides dkk, 1982) atau keduanya. Pada saat persalinan khususnya setelah pemberian analgetik waktu pengosongan lambung secara khas sangat memanjang. Bahaya utama anestesi umum adalah regurgitasi dan aspirasi, baik isi makanan maupun asam lambung.

Karena pengaruh hormon estrogen, pengeluaran asam lambung meningkat yang dapat menyebabkan pengeluaran air liur yang berlebihan (hypersalivasi), daerah lambung terasa panas, terjadi mual dan sakit/pusing kepala terutama pagi hari yang disebut morning sickness, muntah yang terjadi disebut emesis gravidarum, bila muntah berlebihan sehingga mengganggu kehidupan sehari-hari disebut hiperemesis gravidarum.

LAMBUNG DAN ESOPHAGUS
Pirosis, umum pada kehamilan, paling mungkin disebabkan oleh refluks sekret-sekret asam ke esofagus bagian bawah, posisi lambung yang berubah mungkin ikut menyumbang pada seringnya terjadi peristiwa ini. Tonus esofagus dan lambung berubah selama kehamilan dengan tekanan intraesofagus yang lebih rendah dari tekanan lambung lebih tinggi selain itu pada saat yang bersamaan peristaltis esofagus mempunyai kecepatan gelombang dan amplitudo yang rendah (Ulmsten dan Sundstrom, 1978). Perubahan-perubahan tersebut menyokong terjadinya refluks gastroesofageal yang menimbulkan heart burn.

USUS KECIL, BESAR DAN APPENDIK
Karena kehamilannya berkembang terus lambung dan usus digeser oleh uterus yang membesar ke arah atas dan karah lateral. Sebagai akibatnya apendiks sebagai contoh biasanya bergeser kearah atas dan kearah lateral dan seringkali mencapai pinggang kanan. Seperti telah dijelaskan sebelumnya tonus dan motilitas dari lambung dan usus berkurang selama kehamilan.
Hormon progesteron menimbulkan gerakan usus makin berkurang (relaksasi otot-otot polos) makanan lebih lama berada di dalam lambung dan apa yang telah dicernakan lebih lama di dalam usus, hal ini mungkin baik untuk reabsorpsi akan tetapi menimbulkan pula konstipasi yang merupakan keluhan dari ibu hamil. Konstipasi bisa juga terjadi karena kurangnya aktivitas/senam dan penurunan intake cairan.

HATI
Hati, meskipun hati pada beberapa binatang jelas bertambah ukurannya namun tidak ada bukti pembesaran tersebut pada kehamilan manusia. (Combes dan Adams, 1971). Selain itu dengan evaluasi histologis hati yang didapat dengan biopsi termasuk pemeriksaan dengan mikroskop elektron tidak ada perbedaan yang jelas dari morfologi hati yang terjadi sebagai respon terhadap kehamilan normal (Ingerslev dan Teilum, 1946). Perubahan terjadi secara fungsional yaitu dengan menurunnya albumin plasma dan globulin plasma dalam ratio tertentu merupakan hal yang normal pada wanita hamil. Pada wanita yang tidak hamil kondisi tersebut dapat menunjukkan adanya penyakit pada hati.

KANDUNG EMPEDU
Kandung Empedu . fungsinya berubah selama kehamilan karena pengaruh hipotoni dari otot-otot halus. Potter (1936) menemukan selama melakuakan SC cukup sering empedu teregang namun hipotonik, aspirat empedu cukup kental. Umum diterima bahwa kehamilan menjadi predisposisi pembentukan batu empedu.

Perubahan Sistem Pencernaan Yang Dirasakan Ibu Hamil :
1. Trimester I
Rasa mual baik yang sedang maupun berat dengan atau tanpa terjadinya muntah setiap saat siang ataupun malam. Apabila terjadi pada pagi hari sering disebut “Morning Sickness”. Hipersalivasi sering terjadi sebagai kompensasi dari mual dan muntah yang terjadi. Pada beberapa wanita ditemukan adanya (ngidam makanan) yang mungkin berkaitan dengan persepsi individu wanita tersebut mengenai apa yang bisa mengurangi rasa mual dan muntah. Kondisi lainnya adalah “Pica” (mengidam) yang sering dikaitkan dengan anemia akibat defisiensi zat besi ataupun adanya suatu tradisi.
2. Trimester II dan III
Biasanya terjadi konstipasi karena pengaruh hormon progesteron yang meningkat. Selain itu perut kembung juga terjadi karena adanya tekanan uterus yang membesar dalam rongga perut yang mendesak organ-organ dalam perut khususnya saluran pencernaan, usus besar, kearah atas dan lateral. Wasir (Hemorrhoid) cukup sering pada kehamilan sebagian besar akibat konstipasi dan naiknya tekanan vena-vena di bawah uterus termasuk vena hemorrhoid. Panas perut (heart burn) terjadi karena terjadinya aliran balik asam gastrik ke dalam esophagus bagian bawah.

II. FISIOLOGI SISTEM MUSKULO SKELETAL

Keseimbangan kadar kalsium selama kehamilan biasanya normal apabila asupan nutrisinya khususnya produk susu terpenuhi. Tulang dan gigi biasanya tidak berubah pada kehamilan yang normal.

Karena pengaruh hormon estrogen dan progesteron, terjadi relaksasi dari ligamen-ligamen dalam tubuh menyebabkan peningkatan mobilitas dari sambungan/otot terutama otot-otot pada pelvic. Bersamaan dengan membesarnya ukuran uterus menyebabkan perubahan yang drastis pada kurva tulang belakang yang biasanya menjadi salah satu ciri pada seorang ibu hamil. Perubahan-perubahan tersebut dapat meningkatkan ketidaknyamanan dan rasa sakit pada bagian belakang yang bertambah seiring dengan penambahan umur kehamilan.

Sejak trimester I akibat peningkatan kadar hormon estrogen dan progresteron, terjadi relaksasi dari jaringan ikat , kartilago, dan ligament juga meningkatkan jumlah cairan synovial. Bersamaan dua keadaan tersebut meningkatkan fleksibilitas dan mobilitas persendian. Selama trimester kedua mobilitas persendian akan berkurang terutama pada daerah sikut dan pergelangan tangan dengan meningkatnya retensi cairan pada jaringan konektif/jaringan yang berhubungan disekitarnya.

PELVIS-TULANG DAN LIGAMEN

Tulang pelvis dirancang untuk merespon secara unik terhadap perubahan hormonal dan pengaruh postur tubuh pada saat kehamilan dan persalinan. Pada saat persalinan tulang pelvis terbentuk dari sepasang tulang pinggul dan sebagian lainya dibentuk oleh vertebre yang secara gardual bersatu dengan tulang coccygis dan sacrum. Setiap tulang pinggul terbentuk dari tiga gabungan tulang. pada saat persalinan setiap bagian dari tulang ini bersama-sama dengan area pertemuan diantara tulang tersebut masih dibentuk oleh tulang kartilago yang karena pengaruh hormonal akan bersifat fleksibel.

Perubahan Sistem Muskuloskeletal Yang Dirasakan Ibu Hamil
Trimester II & III
Hormon progresteron dan hormon relaxing menyebabkan relaksasi jaringan ikat dan otot-otot, hal ini terjadi maksimal pada satu minggu terakhir kehamilan, proses relaksasi ini memberikan kesempatan pada panggul untuk meningkatkan kapasitasnya sebagai persiapan proses persalinan, tulang pubik melunak menyerupai tulang sendi, sambungan sendi sacrococcigus mengendur membuat tulang coccigis bergeser ke arah belakang sendi panggul yang tidak stabil, pada ibu hamil hal ini menyebabkan sakit pinggang. Postur tubuh wanita secara bertahap mengalami perubahan karena janin membesar dalam abdomen sehingga untuk mengkompensasi penambahan berat ini, bahu lebih tertarik ke belakang dan tulang lebih melengkung, sendi tulang belakang lebih lentur, dan dapat menyebabkan nyeri punggung pada beberapa wanita.

Lordosis progresif merupakan gambaran yang karakteristik pada kehamilan normal. Untuk mengkompensasi posisi anterior uterus yang semakin membesar, lordosis menggeser pusat garavitasi kebelakang pada tungkai bawah. Mobilitas sendi sakroiliaka, sakrokoksigeal dan sendi pubis bertambah besar dan dan menyebabkan rasa tidak nyaman di bagian bawah punggung, khususnya pada akhir kehamilan. Selama trimester akhir rasa pegal, mati rasa dan lemah dialami oleh anggota badan atas yang disebabkan lordosis yang besar dengan fleksi anterior leher dan merosotnya lingkar bahu yang akan menimbulkan traksi pada nervus ulnaris dam medianus (Crisp dan DeFrancesco, 1964). Ligament rotundum mengalami hipertropi dan mendapatkan tekanan dari uterus yang mengakibatkan rasa nyeri pada ligament tersebut.

III. FISIOLOGI SISTEM KARDIO VASKULER

Yang khas denyut nadi istirahat meningkat sekitar 10 sampai 15 denyut permenit pada kehamilan. Karena diafragama semakin naik terus selama kehamilan, jantung digeser ke kiri dan ke atas , sementara pada waktu yang sama organ ini agak berputar pada sumbu panjangnya. Akibatnya apeks jantung digerakan agak ke lateral dari posisinya pada keadaan tidak hamil normal, dan membesarnya ukuran bayangan jantung ditemukan pada radiograf . luasanya perubahan-perubahan ini dipengaruhi oleh ukuran dan posisi uterus, kekuatan otot-otot abdomen dan konfigurasi abdomen dan thorak. Besar dari jantung beetambah sekitar 12% dan meningkatkan capasitas jantung sebesar 70-80ml.


1. Trimester I
Sirkulasi darah ibu dalam kehamilan dipengaruhi oleh adanya sirkulasi ke plasenta, uterus yang membesar dengan pembuluh-pembuluh darah yang membesar pula, mamma dan alat lain-lain yang memang berfungsi berlebihan dalam kehamilan.
Suplai darah kedalam rahim harus meningkat seiring dengan perkembangan rahim dan memenuhi kebutuhan plasenta yang mulai berfungsi, hormon estrogen menyebabkan perkembangan pembuluh-pembuluh darah baru. Pada awalnya pembuluh-pembuluh dara baru ini membentuk jaringan berliku-liku melalui dinding rahim.

2. Trimester II
Ukuran jantung membesar karena ada peningkatan beban kerja yang disebabkan oleh meningkatnya cardiac output, jantung juga dapat bergeser ke kanan dan ke kiri serta berputar di muka karena tekanan uterus meningkat yang disebabkan oleh perkembangan uterus, cardiac output jantung yang meningkat mengakibatkan menurunnya sedikit daya tahan tubuh, dinding-dinding pembuluh darah mengalami relaksasi dan membesar akibat pengaruh hormon progesteron, kapasitas pembuluh darah dan kapiler juga bertambah, curah jantung akan bertambah sekitar 30%, bertambahnya hemodilusi darah mulai tampak sekitar umur kehamilan 16 minggu, volume darah meningkat tetapi tekanan darah cenderung akan menurun.

3. Trimester III
Volume darah semakin meningkat dimana jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, sehingga terjadi semacam pengenceran darah. Hemodilusi mencapai puncaknya pada umur kehamilan 32 minggu, serum darah volume darah bertambah sebesar 25 sampai 30%.

Selama kehamilan, dengan adanya peningkatan volume darah pada hampir semua organ dalam tubuh, terlihat adanya perubahan yang signifikan pada sistem cardiovaskuler.

JANTUNG
Perubahan-perubahan pada jantung adalah sebagai berikut :
• Cardiac output, jumlah darah yang dikeluarkan dari jantung per menit, meningkat 30-50% karena adanya peningkatan volume darah.
• Sebagian besar dari peningkatan output terjadi karena peningkatan stroke volume, jumlah darah yang dikeluarkan per detakan jantung.
• Namun ada juga yang dipengaruhi oleh peningkatan heart rate sekitar 15%.
• Pada wanita dengan ukuran jantung yang kecil atau dengan badan besar, detak jantung (hearth rate) akan meningkat sekitar 90-100 detakan/denyut per menit dan mereka mengalami pula kesulitan dalam menghadapi perubahan cardiovasculer dalam kehamilan.
• Oleh karena itu dapat terlihat penambahan beban pada jantung selama kehamilan. Pada kelainan hipertensi dalam kehamilan terjadi vasospasme yang sangat meningkatkan beban jantung.

TEKANAN DARAH
Penurunan “tahanan vascular perifer” selama kehamilan terutama disebabkan karena relaksasi otot polos sebagai akibat pengaruh hormon progresteron. Penurunan tersebut mengakibatkan penurunan tekanan darah selama usia kehamilan pertama. Ada sedikit penurunan pada sistolik (5-10 mmHg) dan diastolik (10-15 mmHg). Tekanan darah sedikit demi sedikit akan naik ke level sebelum hamil pada saat usia kehamilan lanjut (aterm).

Perasaan lelah dan menurunnya semangat/lesu merupakan hal yang biasa terjadi selama kehamilan. Hiperventilasi ringan juga normal selama kehamilan.

Peningkatan volume darah bersamaan dengan distensi dari vena dan penambahan tekanan mekanik dari pembesaran uterus dapat menyebabkan oedema pada kaki, vulva dan anal, varises pada vena dan haemorrhoid adalah hal yang umum ditemukan terutama pada trimester III.

SINDROM HIPOTENSI SUPINASI
Hal ini disebabkan oleh tekanan dari uterus yang terus membesar terhadap vena cava inferior yang berdilatasi pada saat wanita hamil telalu lama berada pada posisi terlentang. Uterus memblok pengembalian darah ke jantung dan berakibat timbulnya perasaan akan pingsan, pucat, berkeringat dan pada saat tekanan darahnya kita periksa maka hasilnya akan rendah atau tidak terukur samasekali. Keadaan ini dapat mempengaruhi janinnya terutama karena adanya pengurangan suplai oksigen dari plasenta. Tindakan asuhannya adalah dengan membaringkan wanita tersebut pada posisi miring sehingga uterus tidak alagi menghalangi aliran darah ke jantung.

DISTRIBUSI ALIRAN DARAH
Proporsi terbesar aliran darah diarahkan ke uterus(500ml/mnt), dengan tujuan untuk memberikan nutrisi yang baik pada uterus yang sedang berkembang dan janin di dalamnya. Terdapat aliran dalam jumlah yang besar pula pada paru-paru, kulit (200ml/mnt), membran mukosa dan pada ginjal (400ml/mnt). Pada kulit ditujukan untuk menghilangkan kelebihan panas yang ditimbulkan oleh meningkatnya metamolisme yang dialami pada kehamilan


Perubahan Sistem Cardiovaskuler Yang Dirasakan Ibu Hamil :
1. Trimester I
Pada akhir trimester I mulai terjadi palpitasi karena pembesaran ukuran serta bertambahnya kardiac output. Hidung tersumbat/berdarah karena pengaruh hormon estrogen dan progresteron terjadi pembesaran kapiler, relaksasi otot vaskuler serta peningkatan sirkulasi darah.
2. Trimester II & III
- Terjadi Edema dependen kongesti sirkulasi pada exstrimitas bawah karena peningkatan permeabilitas kapiler dantekanan dari pembesaran uterus pada vena pelvik atau pada vena cava inferior.
- Gusi Berdarah karena trauma terhadap gusi yang karena pengaruh hormon estrogen sangat vaskuler, percepatan pergantian pelapis ephitel gusi dan berkurangnya ketebalan ephitel tersebut.
- Hemorrhoid akibat tekanan uterus terhadap vena hemorrhoidal.
- Hipotensi supinasi karena terbloknya aliran darah di vena cava inferior oleh uterus yang membesar apabila ibu pada posisi tidur terlentang.
- Timbul spider nevi dan palmar erythema kareana meningkatnya aliran darah ke daerah kulit.
- Varises pada kaki dan vulva karena kongesti vena bagian bawah meningkat sejalan tekanan karena pembesaran uterus dan kerapuhan jaringan elastis karena pengaruh hormon estrogen.


IV. FISIOLOGI SISTEM INTEGUMEN

Sehubungan dengan tingginya kadar hormonal, terjadi peningkatan pigmentasi selama kehamilan. Keadaan ini sangat jelas terlihat pada kelompok wanita dengan warna kulit gelap atau hitam dan dapat dikenali pada payudara, abdomen, vulva dan wajah. Ketika terjadi pada kulit muka dikenal sebagai chloasma atau topeng kehamilan. Bila terjadi pada muka biasanya pada daerah pipi dan dahi dan dapat merubah penampilan wanita tersebut.

Linea Alba, garis putih tipis yang membentang dari simphisis pubis sampai umbilicus , dapat menjadi gelap yang biasa disebut linea nigra. peningkatan pigmentasi ini akan berkurang sedikit demi sedikit setelah masa kehamilan.

Tingginya kadar hormon yang tersirkulasi dalam darah dan peningkatan regangan pada kulit abdomen, paha dan payudara bertanggungjawab pada timbulnya garis-garis yang berwarna merah muda atau kecoklatan pada daerah tersebut. Tanda tersebut biasa dikenal dengan nama striae gravidarum dan bisa menjadi lebih gealap warnanya pada multigravida dengan warna kulit gelap atau hitam. Striae gravidarum ini akan berkurang setelah masa kehamilan dan biasanya nampak seperi garis-garis yang berwarna keperakan pada wanita kulit putih atau warna gelap/hitam yang mengkilap.

Pada kulit terdapat deposit pigmen dan hiperpigmentasi alat-alat tertentu. pigmentasi ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormone (MSH) yang meningkat. MSH ini adalah salah satu hormon yang juga dikeluarkan oleh lobus anterior hipofisis. Kadang-kadang terdapat terdapat deposit pigmen pada dahi,pipi, hidung yang disebut chloasma garavidarum. Estrogen dan progesteron telah dilaporkan menimbulkan efek perangsangan melanosit (Diczfalusy dan Troen, 1961)

STRIAE GRAVIDARUM
Terjadi pada bulan-bulan terakhir kehamilan, garis-garis sedikit cekung kemerahan umumnya timbul pada kulit abdomen kadang kala pada kulit paha dan payudara. Terjadi pada separuh wanita hamil. Pada wanita multipara seringkali ditemukan bersamaan dengan sikatriks striae kehamilan sebelumnya.

DIASTASIS REKTI
Kadangkala otot dinding abdomen tidak dapat menahan tegangan yang diberikan kepadanya, dan muskuli rekti terpisah di garis tengah , sehingga membentuk diastasis rekti dengan lebar yang bervariasi. Kalau berat banyak bagian dari dinding uterus anterior yang hanya tertutup oleh kulit, fasia yang menipis dan peritoneum.

PERUBAHAN-PERUBAHAN VASKULER KULIT
Angioma, nevus,telangiektasis (Vascular spider), timbul pada sekitar 2/3 wanita kulit putih dan kira-kira 10% wanita kulit hitam selama kehamilan (Bean dkk, 1949). Angioma adalah bintik-bintik/ garis menonjol kecil merah pada kulit, khususnya terjadi pada wajah, leher, dada atas dan lengan dengan radikel-radikel bercabang keluar dari badan sentralnya. Paling mungkin disebabkan oleh hiperestrogenemia.

Palmar erythema, bintik-bintik merah pada bagian telapak tangan, juga sering ditemukan pada kehamilan namun tidak ada arti klinis yang akan segera menghilang setelah kehamilan berakhir.

Perubahan Sistem Integumen Yang Dirasakan Ibu Hamil :
1. Trimester I
- Palmar erythema (kemerahan di telapak tangan) dan spider nevi
- Linea alba/nigra


2. Trimester II & III
- Chloasma dan perubahan warna aerola.
- Striae gravidarum (bulan ke 6-7)