KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN

Pokok Bahasan : Komplikasi dan Penyulit Kehamilan Trimester III
Sub Pokok Bahasan : I. Kehamilan dengan Hipertensi
1.1. Hipertensi Essensial
1.2. Hipertensi karena Kehamilan
1.3. Pre Eklampsia
1.4. Eklampsia
II. Perdarahan Antepartum
1.1 Solusio Plasenta
1.2 Plasenta Previa
1.3 Insersio Velamentosa
1.4 Ruptura Sinus Marginalis
1.5 Plasenta Sirkumvalata

Referensi :
1. Hanifa, dkk. 1999. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBP – SP.
2. Mochtar R. 1998. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC.
3. Saefuddin, A.B. 2000. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi 1 Cetakan 2. Jakarta : YSB – SP.
4. Saefuddin, A.B. 2002. Buku panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : YSB – SP.


URAIAN MATERI

I. Kehamilan dengan Hipertensi
1.1. Hipertensi Essensial
Merupakan penyakit hipertensi yang mungkin disebabkan oleh faktor heiditer serta dipengaruhi oleh faktor emosi dan lingkungan. Wanita hamil dengan hipertensi tidak menunjukkan gejala-gejala lain kecuali hipertensi. Terjadi sebelum umur kehamilan 20 minggu.
Hipertensi Essensial terbagi 2 yaitu :
a. Hipertensi Essensial ringan (tekanan darah antara 140/90 mmHg dan 150/95 mmHg)
b. Hipertensi Essensial berat (tekanan darah > 150/95 mmHg)
Yang paling banyak ditemui adalah Hipertensi essensial ringan..
Hipertensi jarang berubah menjadi ganas secara mendadak hingga mencapai sistolik 200 mmHg atau lebih. Gejala-gejala seperti kelainan jantung, arteriosklerosis, perdarahan otak dan penyakit ginjal baru muncul setelah dalam waktu lama dan penyakit terus berlanjut.
Kehamilan dengan Hipertensi essensial akan berlangsung normal sampai aterm. Pada kehaamilan setelah 30 minggu, 30 % dari wanita hamil akan menunjukkan kenaikan tekanan darahnya namun tanpa gejala.
Kira-kira 20 % dari wanita hamil akan menunjukkan tekanan darah yang mencolok, bisa disertai proteinuria dan edema (pre eklampsia tidak murni) dengan keluhan : sakit kepala, nyeri epigastrium, oyong, mual, muntah dan gangguan penglihatan (visus).
Hipertensi Essensial dijumpai pada 1 - 3 % dari seluruh kehamilan. Hipertensi ini lebih sering dijumpai pada multipara berusia lanjut dan kira-kira 20 % dari kasus Toksemia gravidarum.

Penatalaksanaan dalam Kehamilan :
1. Anjurkan untuk mentaati pemeriksaan antenatal yang teratur, jika perlu konsultasikan ke ahli.
2. Anjurkan untuk cukup istirahat, menjauhi emosi dan jangan bekerja terlalu berat,
3. Cegah penambahan berat badanyang agresif. Anjurkan untuk diit tinggi protein, rendah hidrat arang, rendah lemak dan rendah garam
4. Awasi keadaan janin, dengan pemeriksaan seperti biasanya. Dapat juga dilakukan pemeriksaan monitor janin lainnya seperti elektrokardiografi fetal, ukuran biperietal (USG), penentuan kadar estriol, amnioskopi, pH darah janin dan lain-lain
5. Obat-obat yang diberikan :
- Anti-hipertensif : Serpasil, Katapres, Minipres, dll.
- Obat penenang : Fenobarbital, Valium, Frisium ativan, dll.
6. Pertimbangkan untuk mengakhiri kehamilan baik yang muda maupun yang sudah cukup bulan jika ada tanda-tanda hipertensi ganas (Tekanan darah 200/120 mmHg atau pre-eklampsia berat), apalagi jika janin telah meninggal intra uterine. Tetapi keputusan untuk pengakhiran kehamilan tersebut sebaiknya dirundingkan dulu antar disiplin (seperti ahli penyakit dalam) dalam mempertimbangkan apakah terdapat ancaman bagi jiwa wanita tersebut.

Prognosis
Ibu : kurang baik, biasanya disebabkan oleh perdarahan otak, payah jantung, dan uremia.
Janin : kurang baik karena adanya insufisiensi plasenta, solusio plasenta, janin tumbuh kurang sempurna; prematuritas dan dismaturitas. Angka kematian bayi 20 %.

1.2. Hipertensi karena Kehamilan

Yang dimaksud dengan hipertensi karena kehamilan adalh hipertensi yang terjadi pertama kali sesudah kehamilan 20 minggu, selama persalinan dan atau dalam 48 jam pasca salin. Lebih sering terjadi pada primigravida. Patologi telah terjadi akibat implantasi sehingga timbul iskemia plasenta yang diikuti sindrom inflamasi.
Risiko meningkat pada :
- massa plasenta besar (pada gemelli, penyakit trofoblast)
- diabetes melitus
- isoimunisasi rhesus
- faktor herediter
- masalah vaskuler

Hipertensi karena kehamilan :
- hipertensi tanpa protein atau edema
- pre-eklampsia ringan (PER)
- pre-eklampsia berat (PEB)
- Eklampsia
Hipertensi karena kehamilan dan PER sering ditemukan tanpa gejala, kecuali meningkatnya tekanan darah. Prognosis menjadi lebih buruk dengan terdapatnya proteinuria. Terdapatnya proteinuria mengubah diagnosis hipertensi dalam kehamilan menjadi pre-eklampsia.

Penanganan :
Hipertensi karena kehamilan tanpa proteinuria :
Jika kehamilan < 37 minggu, tangani secara rawat jalan
- Pantau tekanan darah, proteinuria, kondisi janin setiap minggu
- Apabila tekanan darah meningkat, tangani sebagai pre-eklampsia
- Apabila kondisi janin memburuk, atau terjadi pertumbuhan janin terhambat (PJT), rawat dan pertimbangkan terminasi kehamilan
- Jika tekanan darah stabil janin dapat dilahirkan secara normal
- Pembatasan kalori, cairan dan diet rendah garam tidak dapat mencegah hipertensi karena kehamilan, malah dapat membahayakan janin.
Manfaat aspirin, kalsium dan obat-obat pencegah hipertensi dalam kehamilan belum terbukti.

1.3. Pre Eklampsia

Merupakan akibat langsung dari kehamilan (murni), sebagai kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil, bersalin, dan dalam masa nifas yang terdiri dari trias : hipertensi, proteinuria dan edema.
Pada pre-eklampsia terjadi spasme pembuluh darah duertai dengan retensi garam dan air.
Klasifikasi :
Pre-eklampsia dibagi menjadi 2 golongan yaitu :
1. Pre-Eklampsia Ringan (PER)
(a) Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi berbaring telentang, atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih; atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam,
(b) Edema umum, kaki, jari tangan dan muka; atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih perminggu,
(c) Proteinuria kuantitatif 0,3 gr atau lebih per liter; kualitatif 1+ atau 2+ pada urin kateter atau midstream
2. Pre-Eklampsia Berat (PEB)
(a) Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih
(b) Proteinuria 5 gr atau lebih per liter
(c) Oligouria yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam
(d) Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan rasa nyeri di epigastrium
(e) Terdapat edema paru dan sianosis
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan :
(1) Gambaran klinik : pertambahan berat badan yang berlebihan, edema, hipertensi dan timbul proteinuria.
Gejala subyektif : sakit kepala di daerah frontal, nyeri epigastrium ; gangguan visus : penglihatan kabur, skotoma, diplopia ; mual dan muntah.
Gangguan serebral lainnya : oyong, refleks meningkat dan tidak tenang.
(2) Pemeriksaan : tekanan darah tinggi, refleks meningkat, dan proteinuria pada pemeriksaan laboratorium

Penatalaksanaan
Pre-Eklampsia Ringan (PER)
Jika kehamilan < 37 minggu, dan tidak ada tanda-tanda perbaikan, lakukan penilaian 2 kali seminggu secara rawat jalan :
- Pantau tekanan darah, proteinuria, refleks dan kondidi janin
- Lebih banyak istirahat
- Diet biasa
- Tidak perlu diberi obat-obatan
- Jika rawat jalan tidak mungkin, rawat dirumah sakit :
- Diet biasa,
- Pantau tekanan darah 2 x sehari, proteinuria 1 x sehari,
- Tidak perlu obat-obatan,
- Tidak perlu diuretik, kecuali jika terdapat edema paru, dekompensasi kordis atau gagal ginjal akut,
- Jika tekanan diastolik turun sampai normal, pasien dapat dipulangkan :
a. Nasehatkan untuk istirahat dan perhatikan tanda-tanda pre-eklampsia berat
b. Kontrol 2 x seminggu
c. Jika tekanan diastolik naik lagi maka rawat kembali
- Jika tidak ada tanda-tanda perbaikan maka tetap dirawat
- Jika terdapat tanda-tanda pertumbuhan janin terhambat, pertimbangkan terminasi kehamilan
- Jika proteinuria meningkat, tangani sebagai pre-eklampsia berat

Jika kehamilan > 37 minggu, pertimbangkan terminasi :
- Jika serviks matang, lakukan induksi dengan oksitosin 5 IU dalam 500 ml dekstrose IV 10 tetes/menit atau dengan prostaglandin
- Jika serviks belum matang, berikan prostaglandin, misoprostol atau kateter Foley atau terminasi dengan seksio sesarea.


1.4. Eklampsia
Eklampsia dalam bahasa Yunani berarti “Halilintar” karena serangan kejang-kejang timbul tiba-tiba seperti petir. Pada ibu penderita PEB, risiko menjadi eklampsia sangat besar dan dapat diikuti dengan koma.
Gejala gejala Eklampsia
Biasanya didahului oleh gejala dan tanda pre-eklampsia berat. Serangan eklampsia dibagi dalam 4 tingakat :
(1) Stadium Invasi (awal atau aurora)
Mata terpaku dan terbuka tanpa melihat, kelopak mata dan tangan bergetar, kepala dipalingkan ke kanan atau kiri. Stadium ini berlangsung kira-kira 30 detik.
(2) Stadium Kejang Tonik
Seluruh otot badan jadi kaku, wajah kaku, tangan menggemgam dan kaki membengkok ke dalam; pernafasan berhenti, muka mulai kelihatan sianosis, lidah dapat tergigit. Stadium ini berlangsung kira-kira 20 - 30 detik.
(3) Stadium Kejang Klonik
Semua otot berkontraksi berulang-ulang dalam waktu yang cepat. Mulut terbuka dan menutup, keluar ludah berbusa dan lidah dapat tergigit. Mata melotot, muka kelihatan kongesti dan sianosis. Setelah berlangsung selama 1 - 2 menit kejang klonik berhenti dan penderita tidak sadar, menarik nafas seperti mendengkur.
(4) Stadium Koma
Lamanya ketidajsadaran (koma) ini berlangsung selama beberapa menit sampai berjam-jam. Kadang-kadang antara kesadaran timbul serangan baru dan akhirnya ibu tetap dalam keadaan koma. Selama serangan tekanan darah meninggi, nadi cepat dan suhu naik sampai 40 0C.

Komplikasi
- Lidah tergigit
- Terjadi perlukan dan fraktur
- Gangguan pernafasan
- Perdarahan otak
- Solusio plasenta
- Merangsang persalinan

Prognosis
Ibu : angka kematian sekitar 9,8 – 25,5 % untuk negara berkembang.
Biasanya disebabkan oleh : perdarahan otak, kegagalan jantung paru, kegagalan ginjal, infeksi, kegagalan hepar, dll.
Bayi : angka kematian di negara berkembang berkisar antara 42,2 – 50 %. Terutama dikarenakan hipoksia intrauterin dan prematuritas.

Kriteria Eden
Adalah kriteria untuk menentukan prognosis eklampsia yang terdiri dari :
(1) Koma yang lama (prolonged coma),
(2) Frekuensi nadi di atas 120 kali permenit,
(3) Suhu 103 0F atau 39,4 0C atau lebih,
(4) Tekanan darah lebih dari 200 mmHg,
(5) Konvulsi lebih dari 10 kali,
(6) Proteinuria 10 gr atau lebih,
(7) Tidak ada edema, edema menghilang.

Eklampsia ringan jika tidak ada atau hanya 1 kriteria yang timbul.
Eklampsia berat dan prognosis lebih jelek jika dijumpai 2 atau lebih kriteria.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan eklampsia sama dengan PEB. Dengan tujuan utama menghentikan berulangnya serangan konvulsi dan mengakhiri kehamilan secepatnya dengan cara yang aman setelah keadaan ibu mengizinkan.
Penanganan konservatif tidak dianjurkan karena gejala dn tanda eklampsia seperti hiperrefleksia dan gangguan penglihatanan sering tidak sahih.

Penanganan Kejang
- Beri obat antikonvulsan (lihat pada keterangan)
- Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, sedotan, masker dan balon, oksigen)
- Beri oksigen 4 - 6 liter per menit
- Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan didikat terlalu keras
- Baringkan pasien pada sisi kiri untuk mengurangi risiko aspirasi
- Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorokan jika perlu.

Penanganan Umum
- Jika tekanan diastolik tetap lebih dari 110 mmHg, berikan obat antihipertensi (lihat pada keterangan) sampai tekanan diastolik di antara 90 – 100 mmHg
- Pasang infus Ringer Laktat dengan jarum besar (16 gauge atau lebih besar)
- Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload cairan
- Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria
- Jika jumlah urine kurang dari 30 ml per jam :
a. Hentikan Magnesium sulfat (MgSO4) dan berikan cairan I.V. (NaCl 0.9 % atau Ringer Laktat) pada kecepatan 1 liter per jam
b. Pantau kemungkinan edema paru
- Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
- Observasi tanda-tanda vital, refleks dan denyut jantung janin setiap jam
- Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru
- Krepitasi merupakan tanda edema paru. Hentikan pemberian cairan I.V. dan berikan diuretik misalnya furosemid 40 mg I.V. sekali saja jika ada edema paru
- Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan sederhana (bedside clotting test). Jika pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit, kemungkinan terdapat koagulopati.


Keterangan :
Antikonvulsan
Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada PEB dan Eklampsia.
Cara Pemberian :
1. Dosis Awal
- MgSO4 4 g I.V. sebagai larutan 20 % selama 5 menit
- Diikuti dengan MgSO4 (50 %) 5 g I.M. dengan 1 ml lignokain 2 % (dalam semprit yang sama)
- Pasien akan merasa agak panas sewaktu pemberian MgSO4.
2. Dosis Pemeliharaan
- MgSO4 (50 %) 5 g + lignokain 2 % 1 ml I.M. setiap 4 jam
- Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir
3. Sebelum pemberian MgSO4 periksa :
- Frekuensi pernafasan minimal 16/menit
- Refleks patella (+)
- Urine minimal 30 ml/jam dalam 4 jam terakhir
4. Stop pemberian MgSO4 jika :
- Frekuensi pernafasan < 16 /menit
- Refleks patella (-)
- Urin < 30 ml/jam
5. Siapkan antidotum :
- Jika terjadi henti nafas :
- Bantu dengan ventilator
- Beri kalsium glukonat 2 g (20 ml dalam larutan 10 %) I.V. perlahan-lahan sampai pernafasan mulai lagi.

Jika MgSO4 tidak tersedia, dapat diberikan diazepam, dengan risiko terjadinya depresi pernafasan neonatal. Dosis tunggal diazepam jarang menimbulkan depresi pernafasan neonatal. Pemberian terus-menerus secara intravena meningkatkan risiko depresi pernafasan pada bayi yang sudah mengalami iskemia uteroplasenta dan persalinan prematur. Pengaruh diazepam dapat berlangsung beberapa hari.

Cara pemberiannya :
Pemberian Intravena :
1. Dosis awal
- Diazepam 10 mg I.V. pelan-pelan selama 2 menit
- Jika kejang berulang, ulangi dosis awal
2. Dosis pemeliharaan
- Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer Laktat per infus
- Depresi pernafasan ibu mungkin akan terjadi jika dosis > 30 mg/jam
- Jangan berikan > 100 mg/24 jam


Pemberian melalui Rektum :
- Jika pemberian I.V. tidak mungkin, diazepam dapat diberikan per rektal, dengan dosis awal 20 mg dalam samprit 10 ml
- Jika masih terjadi kejang, beri tambahan 10 mg/jam
- Dapat pula diberikan melalui kateter urin yang dimasukan ke dalam rektum.

Catatan :
Diazepam hanya dipakai jika MgSO4 tidak tersedia.

Anti Hipertensi
Jika tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih, berikan obat antihipertensi.
Tujuannya adalah untuk mempertahankan tekanan diastolik diantara 90 – 100 mmHg dan mencegah perdarahan serebral.
Obat pilihan adalah hidralazin.
(a) Berikan hidralazin 5 mg I.V. pelan-pelan stiap 5 menit sampai tekanan darah turun. Ulang setiap jam jika perlu atau berikan hidralazin 12,5 mg I.M. setiap 2 jam
(b) Jika hidralazin tidak tersedia, berikan :
- labetolol 10 mg I.V. :
i. Jika respons tidak baik (tekanan diastolik tetap > 110 mmHg), berikan labetolol 20 mg I.V.
ii. Naikkan dosis sampai 40 mg dan 80 mg jika respons tidak baik sesudah 10 menit
- Berikan nifedipin 5 mg sublingual. Jika tidak baik setelah 10 menit, beri tambahan 5 mg sublingual
- Metildopa 3 x 250 – 500 mg/hari

II. Perdarahan Antepartum

Pendarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.
Klasifikasi
Perdarahan antepartum dapat berasal dari :
1. Kelainan plasenta meliputi :
(a) Plasenta previa
(b) Solusio plasenta (abruptio plasenta)
(c) Pendarahan antepartum yang belum jelas sumbernya seperti :
- Insersio Velamentosa
- Ruptura Sinus Marginalis
- Plasenta Sirkumvalata
2. Bukan dari kelainan plasenta, biasnya tidak begitu berbahaya, misalnya kelainan serviks dan vagina (erosio, polip, varises yang pecah) dan trauma.



Tabel 1. Diagnosis Perdarahan Antepartum
Gejala dan tanda utama Faktor predisposisi Penyulit lain Diagnosis
- Perdarahan tanpa nyeri, usia gestasi >22 minggu
- Darah segar atau kehitaman dengan bekuan
- Perdarahan dapat terjadi setelah miksi atau defekasi, aktivitas fisik, kontraksi Braxton Hicks atau koitus Grande Multipara - Syok
- Perdarahan setelah koitus
- Tidak ada kontraksi uterus
- Bagian terendah janin tidak masuk pintu atas panggul
- Kondisi janin normal atau terjadi gawat janin Plasenta Previa
- Perdarahan dengan nyeri intermiten atau menetap
- Warna darah kehitaman dan cair, tetapi mungkin ada bekuan jika solusio relatif baru
- Jika ostium terbuka, terjadi perdarahan berwarna merah segar - Hipertensi
- Versi luar
- Trauma abdomen
- Polihiramnion
- Gemelli
- Defisiensi gizi - Syok yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar (tipe tersembunyi)
- Anemia berat
- Melemah atau hilangnya gerak janin
- Gawat janin atau hilangnya denyut jantung janin
- Uterus tegang dan nyeri Solusio Plasenta
- Perdarahan intraabdominal dan atau vaginal
- Nyeri hebat sebelum perdarahan dan syok, yang kemudian hilang setelah terjadi reganagan hebat pada perut bawah (kondisi ini tidak khas) - Riwayat seksio sesarea
- Partus lama atau kasep
- Disproporsi kepala / fetopelvik
- Kelainan letak/presentasi
- Persalinan traumatik - Syok atau takhikardia
- Adanya cairan bebas intraadominal
- Hilangnya gerak dan denyut jantung janin
- Bentuk uterus abnormal atau konturnya tidak jelas
- Nyeri raba/tekan dinding perut dan bagian-bagian janin mudah dipalpasi Ruptura uteri
- Perdarahan berwarna merah segar
- Uji pembekuan darah tidak menunjukkan adanya bekuan darah setelah 7 menit
- Rendahnya faktor pembekuan darah, fibrinogen, trombosit, fragmentasi sel darah merah - Solusio plasenta
- Janin mati dalam rahim
- Eklampsia
- Emboli air ketuban - Perdarahan gusi
- Gambaran memar bawah kulit
- Perdarahan dari tempat suntikan dan jarum infus Gangguan pembekuan darah

1.1. Plasenta Previa
Plasenta previa adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan laahir (ostium uteri internal).
Normalnya, plasenta berimplantasi di bagian uterus, yaitu pada bagian dalam belakang (60 %) depan (40 %).
Klasifikasi :
Belum ada kesepakatan dari para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Dikarenakan pembagian tidak didasrkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya : pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis.
Klasifikasinya adalah sebagai berikut :
(1) Plasenta letak rendah (Low-lying plasenta) : tepi plasenta berada 3 – 4 cm
(2) Plasenta Previa parsial : sebagian ostium ditutupi plasenta
(3) Plasenta Previa Totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta














Gambar 1. Implantasi Plasenta pada atau di dekat serviks

Faktor-faktor Etiologi
1. Umur dan paritas
- Pada primigravida, umur di atas 35 tahun lebih sering daripada umur di bawah 25 tahun
- Lebih sering pada paritas tinggi dari paritas rendah
- Di Indonesia menurut Toha, plasenta previa banyak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil, hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda di mana endometrium masih belum matang (inferior)
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase dan manual plasenta
4. Korpus luteum bereaksi lambat, di mana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6. Kadang-kadang pada malnutrisi

Diagnosis
Dapat ditegakkan dengan adanya beberapa gejala klinis :
1. Anamnesis
- Gejala pertama yang membawa si sakit ke dokter atau rumah sakit adalah perdarahan pada kehamilan setyelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (trimester III)
- Sifat perdarahannya tanpa sebab (causeless), tanpa nyeri (painless) dan berulang (recurrent)
Perdarahan timbul sekonyong-konyong tanpa sebab apa pun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur, pagi hari tanpa disadari tempat tidur sudah penuh darah. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya.
Sebab dari perdarahan ialah karena ada plasenta dan pembuluh darah yang robek karena (a) terbentuknya segmen bawah rahim, (b) terbukanya ostium atau oleh manipulasi intravaginal atau rektal. Sedikit atau banyaknya perdarahan tergantung pada besar dan banyaknya pembuluh darah yang robek dan plasenta yang lepas. Biasanya wanita mengatakan banyaknya perdarahan dalam berapa kain sarung, berapa gelas dan adanya darah-darah beku (stolsel).
2. Inspeksi
- Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, darah beku dan sebagainya.
- Kalau telah berdarah banyak maka ibu kelihatan pucat/anemis
3. Palpasi abdomen
- Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah
- Sering dijumpai kesalahan letak janin
- Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung (floating) atau mengolak di atas pintu atau panggul
- Bila cukup pengalaman (ahli), dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
4. Pemeriksaan inspekulo
Dengan memakai spekulum secara hati-hati dilihat darimana asal perdarahan, apakah dari dalam uterus atau dari kelainan serviks, vagina, varises pecah dan lain-lain.

Penanganan :
- Perbaiki kekurangan cairan atau darah dengan memberikan infus cairan I.V. (NaCl 0,9 % atau Ringer Laktat)
- Lakukan penilaian jumlah perdarahan :
(a) Jika perdarahan banyak dan berlangsung terus, persiapkan seksio sesarea tanpa memperhitungkan usia kehamilan/prematuritas
(b) Jika perdarahan sedikit dan berhenti dan fetus hidup tetapi prematur pertimbangkan terapi ekspektatif sampai persalinan atau terjadi perdarahan banyak

Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara noninvasif.
- Syarat Terapi Ekspektatif :
(a) Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
(b) Belum ada tanda inpartu
(c) Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hemoglobin dalam batas normal)
(d) Janin masih hidup
- Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotika profilaksis
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan, profil biofisik, letak, dan presentasi janin
- Perbaiki anemia dengan pemberian sulfas ferosus atau Ferous fumarat per oral 60 mg selama 1 bulan
- Pastikan tersedianya sarana untuk melakukan transfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan
- Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan risiko ibu dan janin untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut dibandingkan dengan terminasi kehamilan



Konfirmasi Diagnosis
Ultrasonografi
- Pemeriksaan ultrasonografi (USG) untuk menentukan implantasi plasenta dan jarak tepi plasenta terhadap ostium. Jika diagnosis plasenta previa telah ditegakkan dan janin matur, rencanakan persalinan
- Jika pemeriksaan USG tidak memungkinkan dan kehamilan kurang dari 37 minggu lakukan penanganan plasenta previa sampai kehamilan 37 minggu.

Pemeriksaan dalam di Meja Operasi
(a) Jika USG tidak tersedia dan usia kehamilan ≥ 37 minggu, diagnosis definitif plasenta previa dilakukan dengan melakukan PDMO (Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) dengan cara melakukan perabaan plasenta secara langsung melalui pembukaan serviks. Untuk tindakan ini diperlukan :
- infus terpasang dan tersedia darah
- dilakukan di ruang operasi dengan tim operasi yang telah siap
- periksa servikas dengan menggunakan spekulum yang telah didisinfeksi tingkat tinggi
(b) Jika telah terjadi pembukaan serviks dan tampak jaringan plasenta, diagnosis pasti plasenta previa, rencanakan terminasi persalinan
(c) Jika belum ada pembukaan serviks dan :
- Jika teraba jaringan lunak pada serviks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
- Jika teraba selapu dan bagian janin di daerah tengah dan tepi, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan persalinan dengan induksi.
(d) Jika masih terdapat keraguan diagnosis, lakukan pemeriksaan digital dengan hati-hati :
- teraba jaringan lunak pada forniks, diagnosis sebagai plasenta previa dan rencanakan terminasi persalinan
- teraba kepala janin yang keras, singkirkan diagnosis plasenta previa dan lanjutkan persalinan dengan induksi.
Catatan :
Tindakan ini tidak dianjurkan pada kondisi perdarahan banyak dan ibu dengan anemia berat.

Terapi Aktif
Rencanakan terminasi kehamilan jika :
- Janun matur
- Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
- Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin

1.2. Solusio Plasenta
Istilah lain dari Solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental haemorrhage, dan prematur separation of the normally implanted placenta.
Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum lahir. Biasanya dihitung sejak kehamilan 28 minggu.
Klasifikasi
Menurut derajat lepasnya plasenta :
(1) Solusio plasenta parsialis
Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya.
(2) Solusio plasenta totalis (komplit)
Bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya
(3) Kadang-kadang plasenta ini turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam, disebut prolapsus plasenta.
Ada yang membagi menurut tingkat gejala klinik menjadi ringan, sedang dan berat.
Ada yang membagi menurut penyebabnya :
(1) Non Toksik
Biasanya ringan dan terjadinya sewaktu partus
(2) Toksik
Lebih parah, terjadinya biasanya pada kehamilan trimester ketiga, dan disertai kelainan-kelainan organik.

Etiologi
Sebab yang jelas terjadinya Solusio plasenta belum diketahui, hanya para ahli mengemukakan teori :
Akibat turunnya tekanan darah secara tiba-tiba oleh spasme dari arteri yang menuju ke ruangan interviler, maka terjadilah anoksemia dari jaringan bagian distalnya. Sebelum ini menjadi nekrotis, spasme hilang dan darah kembali mengalir ke dalam intervili, namun pembuluh darah distal tadi sudah demikian rapuhnya serta mudah pecah, sehingga terjadi hematoma yang lambat laun melepaskan plasenta dari rahim. Darah yang berkumpul di belakang plasenta disebut hematoma retroplasenter.

Faktor-faktor yang mempengaruhi antara lain :
(1) Faktor vaskuler (80 – 90 %) yaitu toksemia gravidarum, glomerulonefritis kronika, dan hipertensi esensial.
Karena desakan darah tinggi, maka pembuluh darah mudah pecah, kemudian terjadi haematoma retroplasenter dan plasenta sebagian terlepas.
(2) Faktor trauma:
- Pengecilan yang tiba-tiba dari uterus pada hidramnion dan gemeli
- Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi luar atau pertolongan persalinan.
(3) Faktor paritas
Lebih banyak dijumpai pada multi daripada primi. Holmer mencatat bahwa dari 83 kasus solusio plasenta 45 multi dan 18 primi.
(4) Pengaruh lain seperti anemia, malnutrisi, tekanan uterus pada vena cava inferior dll.
(5) Trauma langsung seperti jatuh, kena tendang, dll.

Frekuensi
Makin lanjut umur, makin besar kemungkinan terjadinya Solusio plasenta, karena pada umur lanjut kemungkinan mendapat arteriosklerosis lebih besar.


Diagnosis dan Gejala Klinis
Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan krater.
Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan :
(1) Anamnesis
- Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut; kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, di mana plasenta terlepas.
- Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-reccurent) terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah
- Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi)
- Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis, tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar
- Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain
(1) Inspeksi
- Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan
- Pucat, sianosis, keringat dingin
- Kelihatan darah keluar pervaginam
(3) Palpasi
- Fundus uteri tambah naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan
- Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun di luar his
- Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas
- Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus tegang)
(4) Auskultasi
Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya di atas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilag bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.
(5) Pemeriksaan dalam
- Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup
- Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun di luar his
- Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya. Plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan denagn plasenta previa.
(6) Pemeriksaan umum
- Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok
- Nadi cepat, kecil dan filiformis
(7) Pemeriksaan laboratorium
- Urin
Albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.
- Darah
Hb menurun (anemi), periksa golongan darah , kalau bisa cross match test. Karena pada Solusio plasenta sering terjadi kelainan pembekuan darah a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, tes kualitatif fibrinogen (fiberindex) dan tes kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg %).
(8) Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.













Gambar 2. Jenis Solusio plasenta (a) Solusio plasenta parsialis (b) Solusio plasenta totalis

Skema :
No Klinis Solusio Plasenta Plasenta Previa Ruptura Uteri
1 Terjadinya Sewaktu hamil dan in-partu Sewaktu hamil In partu
2 Cara mulainya Tiba-tiba Perlahan-lahan Dimulai RUM
3 Perdarahan Non-reccurent Reccurent Bergantung pada pembuluh darah yang pecah
4 Warna darah Darah tua + darah beku Darah baru Darah baru
5 Anemia Tak sebanding dengan darah yang keluar Sesuai dengan darah yang keluar Perdarahan keluar dan di dalam
6 Toksemia gravidarum Bisa ada (-) (-)
7 Nyeri perut Ada Tidak ada + di SBR
8 Palpasi Uteri in-bois bagian-bagian anak sulit diraba Biasa dan floating Defans muskuler, meteoritis
9 His Kuat Biasa Hilang
10 DJJ (-) (+) (-)
11 Periksa dalam Ketuban tegang, menonjol Jar. Plasenta Robekan
12 Plasenta Tipis kreater cekung Ketuban robek pada pinggir biasa
Perdarahan pada Solusio Plasenta
Perdarahan pada solusio plasenta bisa mengakibatkan darah hanya ada di belakang plasenta (hematoma retroplasenter); darah tinggal saja di dalam rahim (internal haemorrhage = concealed haemorrhage); masuk merembes ke dalam amnion; atau keluar melaului vagina (antara selaput ketuban degan dinding uterus) yang disebut external haemorrhage (revealed haemorrhage).
Jika solusio plasenta lebih berat dapat terjadi couvelair uterus (apopleksi uteroplasenter). Dalam hal ini darah merembes memasuki otot-otot rahim sampai ke bawah serosa, bahkan kadang-kadang sampai ke ligamen latum dan melaului tuba masuk ke rongga panggul. Uterus kelihatan lebih besar, dinding uterus penuh dengan bintik-bintik merah hematom dari kecil sampai besar.
Ada 2 bentuk Couvelair Uterus yaitu :
(1) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus baik
(2) Couvelair uterus dengan kontraksi uterus jelek, sehingga terjadi perdarahan postpartum.
Couvelair uterus terjadi karena berbagai teori, antara lain vasospasme, perubahan-perubahan toksik, adanya hematoma retroplasenter yang hebat, uterus yang terlalu regang atau a/hipofibrinogenemia.
Hal-hal tersebut menyebabkan peembuluh darah dinding uterus pecah.

Diagnosis Banding
- Solusio plasenta
- Plasenta previa
- Ruptura uteri

Komplikasi
(a) Langsung (immediate)
- Perdarahan
- Infeksi
- Emboli dan syok obstetrik
(a) Komlikasi tidak langsung (delayed)
- Couvelair uterus, sehingga kontraksi tak baik, menyebabkan perdarahan postpartum
- A/hipo-fibrinogenemia dengan perdarahan postpartum
- Nekrosis korteks renalis, menyebabkan anuria dan uremia
- Kerusakan-kerusakan organ seperti hati, hipofisis dan lain-lain

Prognosis
(1) Terhadap ibu
Mortalitas menurut kepustakaan 5 – 10 %, sedangkan R.S Pirngadi Medan dilaporkan 6,7 %.
Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum, kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi
(2) Terhadap anak
Mortalitas anak tinggi, menurut kepustakaan 70 – 80 %, Sedangkan di R.S. Pirngadi Medan dilaporkan mortalitas anak 77,7 %.
Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3 maka kemungkinan kematian anak 100 %. Selain itu juga tergantung dari prematuritas dan tindakan persalinan.
(3) Terhadap kehamilan berikutnya
Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada hamil berikutnya sering terjadi solusio plasenta yang lebih hebat dengan partus prematurus/immaturus.

Terapi
- Lakukan uji pembekuan darah. Kegagalan terbentuknya bekuan darah setelah 7 menit atau terbentuknya bekuan darah lunak yang mudah terpecah menunjukkan adanya koagulopati.
- Transfusi darah segar
- Jika terjadi perdarahan hebat (nyata atau tersembunyi), lakukan persalinan segera, jika :
(a) pembukaan serviks lengkap, persalinan dengan ekstraksi vakum
(b) Pembukaan serviks belum lengkap, persalinan dengan seksio sesarea
Catatan :
Pada setiap kasus Solusio plasenta, waspadalah terhadap kemungkinan terjadinya perdarahan pasca persalinan

- Jika perdarahan ringan atau sedang (di mana ibu tidak berada dalam bahaya) tindakan bergantung pada Denyut Jantung Janin (DJJ) :
(a) DJJ normal atau tidak terdengar, pecahkan ketuban dengan kokher
- Jika kontraksi jelek, perbaiki dengan pemberian oksitosin
- Jika serviks kenyal, tebal dan tertutup lakukan Seksio sesarea
(a) DJJ abnormal (kurang dari 100 atau lebih dari 180/menit)
- Lakukan persalinan pervaginam segera
- Jika persalinan pervaginam tidak memungkinkan, akhiri persalinan dengan seksio sesarea.

Koagulopati (Kegagalan Pembekuan Darah)
Koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Kondisi ini dapat dipicu oleh Solusio plasenta, kematian janin dalam uterus, eklampsia, emboli air ketuban dan banyak penyebab lain. Gambaran klinisnya bervariasi mulai dari perdarahan hebat, dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil hanya terdeteksi oleh tes laboratorium.

Catatan :
Pada banyak kasus kehilangan darah yang akut, perkembangan menuju koagulopati dapat dicegah jika volume darah dipulihkan segera dengan cairan infus (NaCl atau Ringer Laktat).

Tangani kemungkinan penyebab kegagalan pembekuan ini :
- Solusio plasenta
- Eklampsia
Gunakan produk darah untuk mengontrol perdarahan :
- Berikan darah lengkap segar, jika tersedia, untuk menggantikan faktor pembekuan dan sel darah merah,
- Jika darah lengkap segar tidak tersedia, pilih salah satu di bawah ini berdasarkan ketersediaannya :
(a) plasma beku segar untuk menggantikan faktor pembekuan (15 ml/kg berat badan)
(b) sel darah merah packed (atau yang tersedimentasi) untuk penggantian sel darah merah
(c) kriopresipitat untuk menggantikan fibrinogen
(d) konsentrasi trombosit (jika perdarahan berlanjut dan trombosit di bawah 20.000)

1.3. Insersio Velamentosa
1.4. Ruptura Sinus Marginalis
1.5. Plasenta Sirkumvalata